急诊外科患者多来院时间短，病情危重，临床资料少，而对诊疗要求又很高。在沟通欠缺的情况下，急诊外科自然成为医疗纠纷高发的科室。医生应从规范诊疗做起，防范纠纷的发生。

　　坚持边抢救边检查

　　防范医疗纠纷，医护人员首先应转变传统的诊疗模式，在提供医疗服务的同时尊重患者，平等相待，由说教方式向协商方式转变。其次是对各项规章制度的落实，尤其是首诊负责制度、病历书写制度、抢救制度、会诊制度等。急诊外科危重患者，多因病情较重不适合进行过多的仪器检查。对这种患者应该边抢救，边检查，通过病史询问、体格检查，初步识别患者是否有危及生命的疾患，从而避免患者在检查中猝死。

　　杜绝用仪器代替体检

　　有时患者因医学知识欠缺，会误导医师。如曾有患者诉踝关节外伤就诊。当班医师未进行细致的体格检查，仅行X线检查，未发现骨折，实际为跟腱断裂。患者误认为跟腱和踝关节是一个概念。如果进行跟腱的检查，完全可以避免漏诊所导致的医疗纠纷。

　　迟发脏器破裂、硬膜外血肿患者初次来急诊外科时，有的患者病情表现较轻，患者及家属，包括接诊医师都容易麻痹大意。早期仪器检查也可能没有发现问题。如果过于依赖仪器检查，没有向患者及家属详细交代病情，提醒对病情变化的警觉，强调及时复诊的重要性，就极易酿成大错。因此要杜绝以仪器检查替代体格检查。

　　神志、血压、呼吸、皮肤温度、周围动脉血氧的检查，基本可以判定患者的病情轻重；头颅、瞳孔的检查，可以判定患者是否有颅脑疾患；胸部检查可以判断心肺有无累及；腹部检查可以判定有无内脏损伤；骨盆挤压实验、脊柱和四肢活动度检查，可以发现有无骨折现象。

　　警惕易致纠纷的疾病

　　对容易导致医疗纠纷的急诊外科疾病，如外伤异物残留、多发复合伤、急腹症等要重点防范。外伤后异物残留是急诊外科比较常见的疾患，对一些部位较深、异物较多的患者，一定要术前签字，提前告知异物的大小、范围，强取异物有可能造成新的副损伤。一期如不能彻底取干净异物，有行二期手术的可能，待患者签字后方可手术。急诊手术同意书一式两份，患者和医院各留存一份。多发复合伤患者就诊时有的意识不清，病史不清，有的患者或家属过多片面强调最痛的受伤部位，有的患者病情不允许反复进行影像检查。如果查体不仔细，仅依靠影像检查，就可能发生漏诊。

　　急腹症是急诊外科的常见病，病因变化多端，不少急腹症在病程初期缺乏典型临床表现，诊断难度较大。就诊时病情紧急症状较重，患者及家属对诊疗期望值高，是容易引起医患纠纷的疾病。老年急腹症患者经常需要回忆才能提供病史，对病史表述不清，有些极为重要的病史若非医生主动询问，缺乏医学知识的患者不一定会主动提供。老年患者症状较重，体征不典型，一些基层医院不能做急诊增强CT或血管造影的检查，从而因腹主动脉瘤或肠系膜血管病变导致的医患纠纷时有发生。

　　有些患者对医生缺乏信任，更是增加了医生采集病史的难度。曾有年轻女性右下腹痛，隐瞒怀孕病史，没有妇科会诊，按急性阑尾炎观察治疗，实际为宫外孕破裂出血。当一名剧烈腰腹痛、血尿和大汗的患者来到急诊外科时，肾绞痛可能是大部分急诊外科医师的诊断。但若医生过于自信，过早地下结论，提前停止对其他危重疾病的思考，就可能漏诊腹主动脉瘤破裂，造成致命后果。因此，必须充分认识到诊断工作的复杂性和自身能力的局限性，密切观察患者基于初步诊断所做治疗后的病情变化，提高诊断水平，防范医患纠纷。

　　重视急诊病历书写

　　上述常见导致急诊外科医疗纠纷的疾患，最终防范的重点仍是体现在急诊病历书写上。一旦发生医疗纠纷，病历就成为关键证据。我科加强了对急诊外科病历的书写管理制度，对危重病人、医疗纠纷隐患人群实行急诊抢救病历一式两份书写，患者和医院各保留一份。这样既能杜绝因患者保管不善，急诊病历小本丢失而引发的纠纷，又可以防范患方对急诊病历真实性提出质疑的问题。

　　急诊外科多为年轻医师，临床经验欠缺，医疗水平有限。我院要求必须4年以上的住院医师才能来急诊外科轮值，固定医师带班1个月后才能独立值班。只有把规章制度落实，医疗措施到位，沟通充分真诚，才能最大限度缓解医患矛盾，减少医疗纠纷。

　　延伸阅读

　　老年阑尾炎尽早手术

　　卫生部北京医院急诊外科　田守国

　　老年人急性腹痛最常见的外科病是急性阑尾炎。阑尾炎的常见病因包括阑尾腔内粪石或其他异物梗阻、便秘、剧烈运动、吃生冷不洁食物、过度疲劳、精神紧张、肠功能紊乱等。阑尾炎患者常有上腹不适、腹胀、恶心呕吐、上腹痛、转移性右下腹痛、右下腹压痛、发烧、白细胞升高。随着病程的延长，上述病情逐渐加重，腹痛难忍，不能入睡，体温可达38℃以上。典型病例约占50%。

　　老年人急性阑尾炎临床表现多不典型。因为老年人神经细胞兴奋性降低，感觉功能减退，致使老年患者对腹痛敏感性差。很多老年患者临床表现轻，有的仅表现为上腹不适、腹胀、腹泻等。但手术中常发现阑尾炎病情重，有的已经化脓、坏疽甚至已穿孔并发腹膜炎。老年急性阑尾炎患者常同时伴有多种疾病，造成症状重叠，掩盖了急性阑尾炎的体征，增加了诊断和治疗的复杂性。先进的检查仪器及化验检查尽管能够提供重要的诊断依据，但病史及医生的详细检查仍是非常必要的。

　　老年急性阑尾炎要在短时间内作出正确的诊断及治疗是很难的。老年患者体质虚弱，各种功能明显减弱，免疫功能低下，机体抗病能力和抗感染能力下降，病情变化快，容易引起阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症，严重时还可导致死亡。70岁以上的老人患阑尾炎死亡率高达20%。青壮年人患急性阑尾炎的死亡率仅有0.5%~0.8%。老年人急性阑尾炎只要诊断明确、有手术指征、无绝对禁忌证，在医院条件许可时应尽早手术治疗。

　　老年急性阑尾炎在治疗过程中常伴有多种疾病，应注意有些药的禁忌症，无论是手术还是保守治疗，都应选用高效低毒的抗生素。加强营养，注重整体的支持治疗。治疗过程中还应注意卧床休息，选择清淡易消化的流食，不宜喝牛奶或豆浆，避免腹胀。